药用雄黄有什么毒

小儿化毒散、小儿清热片有雄黄

中药中的朱砂、雄黄对人体有害是不争的事实,对儿童的危害则更大,有关专家呼吁对含有这两种成份的中成药进行清理和重新规范

李寅增教授长期忧虑一个问题:《药典》何时才能取缔那些含朱砂、雄黄的中药成方制剂(以下简称中成药),尤其是其中的21种儿童用药?

《药典》是《中华人民共和国药典》(一部)的简称,堪称是药物生产、销售、服用的“宪法”。在朱砂中含有汞,雄黄中含有砷,身为北大医学部公共卫生学院毒理学系教授的李寅增同许多人一样认为,它们会对人的健康构成伤害

为此,李寅增特意统计了朱砂和雄黄在21种儿童用药中的含量(见附录)。这里面,朱砂含量最高的是保赤散,一剂1050g,朱砂250g,占了1/4,用于“消食导滞、化痰镇惊”。雄黄含量最高的是小儿清热片,一剂658.87g,雄黄47g,占7.13%。它用于“小儿风热,烦躁抽搐,发热口疮,小便短赤,大便不利”。用于“小儿惊风,抽搐神昏”的小儿惊风散,按照一天服用两次,每次1.5g的用药量,满周岁的孩子一天可能摄入朱砂0.35g,雄黄0.233g

依据《药典》规定,朱砂和雄黄的日用剂量分别为 0.1g-0.5g和0.05g-0.1g

早在2005年,江苏省中医院主任药师邵家德就撰文指出了这些药剂量偏大的问题

中国中医科学院研究员周超凡也担忧中成药中的朱砂和雄黄问题。2007年,他和一些同事一起调查现行四大国家标准中含朱砂、雄黄的中成药情况,发现《药典》收载这类药53种,占其收载全部中成药的10%;《卫生部药品标准·中药成方制剂》收载319种,占全部中成药的7.87%;《国家中成药标准汇编·中成药地方标准上升国家标准》收载53种,占全部收载的3.49%;《国家药品标准·新药转正标准》收载15种,占其全部药剂的1.79%。这类药包括经典名药朱砂安神丸、牛黄解毒丸等。其中,儿童专用药有100种,儿童亦可应用的有79种

比照《药典》的规定,在调查国家标准收载的药物后,周超凡他们发现含超剂量朱砂的中成药有170种,含超剂量雄黄的有66种

国家食品药品监督管理局药品审评中心的张永文、马秀璟和阳长明进一步统计出,《药典》收载的中成药中,有46种含有朱砂,其中,牛黄千金散中朱砂的每日最大服用量略超过上限(0.15g/日)规定,万氏牛黄清心丸接近上限。有26种含有雄黄,其中雄黄的每日最大服用量超过上限(0.11g/日)规定有7种。共有18种同时含有朱砂和雄黄,这些品种中,小儿惊风散、安宫牛黄丸、安宫牛黄散和暑症片等4个品种在雄黄的每日最大服用量超过上限规定的品种之列

为何用剧毒元素

朱砂和雄黄中的汞、砷是剧毒元素,在许多国家它们的化合物是被禁用的。为何在中成药中却大量使用?

中医博士、解放军302医院中西医结合肝病诊疗与研究中心副主任兼中医门诊部主任刘士敬指出,朱砂之所以大量应用在儿童中成药内,根源于传统中医理论认为它能安神,而儿童一般比较好动,吃了这些药物之后,儿童自然就安静下来

实际上,中医业内已经肯定了朱砂、雄黄的毒性,明了汞、砷具有明确的体内蓄积毒性,主要来自可溶性的汞、砷,虽然雄黄、朱砂的主要成分几乎不溶于水,可吸收程度低

大量研究证明,人体如果长期大剂量使用朱砂、雄黄,可以导致汞、砷等有毒元素在体内蓄积,造成严重的肝、肾功能损害,并可能损害人的血液系统和神经系统

一般认为朱砂的主要成分硫化汞,不溶于水,难于被人体吸收,但现代研究证明,朱砂中常含有少量氯化汞,有剧毒,朱砂中的可溶性汞和游离汞被人体吸收后,危害健康。日本的水俣病就是汞的毒害

而朱砂安神的实验研究却存在着不一致的结论

有的研究人员发现,含与不含朱砂的牛黄清心丸的药效学基本一致。但湖南中医学院李钟文等给家兔分别口服朱砂、朱砂安神丸及去朱砂的安神丸,发现对心律失常有效,同时发现朱砂安神丸作用远强于去朱砂之安神丸,肯定了朱砂在“方中君药”的地位,并认为朱砂的抗心律失常作用是其镇静安神功效的主要基础之一

最新的《药典》2010年版中,在介绍朱砂“清心镇惊、安神、明目、解毒”之外,也指出“本品有毒,不宜大量服用,也不宜少量久服,孕妇及肝肾功能不全者禁用”

至于有“解毒杀虫,燥湿祛痰,截疟”功效的雄黄,其主要成分硫化砷,不溶于水,难于被人体吸收。现代研究证明,雄黄中常含有少量有剧毒的三氧化二砷(As2O3,即砒霜)、五氧化二砷(As2O5)

砷进入人体后分布于各器官组织中,主要分布在皮肤、指甲、毛发、肝和脾,经肾排出,因此,它对机体的各系统均可呈现毒副作用,可出现神经系统、消化系统、血液系统等症状。在《药典》中的提醒词为“内服宜慎;不可久用;孕妇禁用”

研究表明,服用含砷剂1年以上常出现皮肤病变,这是慢性蓄积性砷中毒的表现

2006年,北京大学人民医院收治两名服用含雄黄中成药致慢性砷中毒的患者。22岁的山西女患者因便秘从1999年6月开始长时间间断性服用含雄黄的健儿药片,20岁的男患者因癫痫2003年起服用含雄黄、朱砂的“化风丹”一年多,体表均出现点状色素斑,手脚出现角质丘疹。经实验室检查,血、尿、发内的砷远远超过正常值,诊断为慢性砷中毒。停服那两种药后,再加以治疗,各项指标才恢复正常

但也有一些研究证实朱砂和雄黄对某些病症确有效果:朱砂可治肺结核盗汗、面神经炎、牙痛;雄黄对治疗急性早幼粒细胞白血病(M3型)、骨髓丧生综合征、恶性克隆增殖型疾病等有效果;某些含雄黄为主的中成药,如复方青黛片、复方白血宁、六神丸、牛黄解毒丸、抗白丹等治白血病也有效;还可治哮喘和慢性支气管炎、皮肤病、带状疱疹、腮腺炎、腋臭、抗血吸虫等

在治疗这些病症中,到底是朱砂和雄黄中的什么成分在起什么作用,至今还没有实验给予证明

规范标准的努力

作为药物生产、销售、服用的“宪法”,《药典》里面却存在许多问题。许多中医专家对此感到无法坐视

邵家德撰文指出:小儿化毒散、小儿百寿丸、小儿至宝丸、小儿清热片、牛黄抱龙丸、牛黄镇惊丸、牛黄千金散,这7种含朱砂和雄黄的儿童中成药的用法用量表述不清。例如小儿清热片,“口服,1次2-3片,1-2次/天;周岁以内小儿酌减”,不知前半部分一天的量是成人的还是小儿的?是哪个年龄段的?酌减以什么为标准。这与《药典》本身所具备的法律性、规范性、统一性有差距,对指导临床用药极为不利

邵家德认为,毒性中药单味用量与复方制剂中的剂量标准应统一,在规定小儿用药剂量时应按年龄段表述

而周超凡他们却发现,在440种含朱砂、雄黄的中成药中,82种没有鉴别方法,也就是无法鉴别药物的真伪;这类药还缺乏含量测定——含量测定中以朱砂为指标的只有27种,以雄黄为指标的只有1种。另外,《国家药品标准·新药转正标准》收载的这类药只有组成药物名称,没有组成药物剂量,多项指标无法计算

“朱砂所含的汞和雄黄所含的砷均属有毒元素,若成方中不测其含量,将给患者用药安全埋下隐患。”周超凡说

为了解决这些问题,在2007年两会期间,当时身为全国政协委员的周超凡提出了关于加强朱砂、雄黄药用价值的再评价的议案。他建议国家对朱砂、雄黄的药用价值进行安全性、有效性、合理性的再评价,并与更加安全有效、价廉易得的中西药物进行比较,从而便于决策是否修订其药用标准、如何监管

周超凡还有一重身份——国家药典委员。从五到九届,他当了25年的国家药典委员,头15年是国家药典委员会中药专业委员会的主任,后10年当国家药典委员会的执行委员

在中药专业委员会主任的位子上时,“胆子很大”的周超凡,直接把“朱砂含量太高”的朱砂安神丸、磁朱丸,“开除”出《药典》。1990版的《药典》里没了这两种药

已经过世的卫生部原部长陈敏章支持周超凡,但问他:“你把它开除了,老中医反对你怎么办?”“我也五十多岁了,我也是一名老中医啦。我们不会反对的。”周超凡说。他出身于五代中医世家

此后,周超凡升任执行委员。后来的《药典》就再没有删除过药,虽然药典委员内部对这个问题“基本有共识”。只是朱砂和雄黄的单位用量减了,朱砂的减了两次,雄黄的减了一次,都是减到了之前的三分之一。然而,配方剂量、成方比例一点儿也没有动过,“造成单位用量小、处方用量大的自相矛盾”。因为配方是有批文号的,要是改的话,必须取得食品药品管理局的同意

对这些问题,国家食品药品监督管理局一直持积极的态度

悄然中的变化

李寅增呼吁对《药典》中含朱砂和雄黄的中成药进行清理,尤其是儿童用药,南方周末记者采访的多位专家均赞同,表示早在临床上不用这些药物了

“对人体有害是不争的事实,尤其是对儿童危害更大。一般会使用别的替代药物,比如草药。”中西医结合学会儿科专业委员会主任委员、首都医科大学附属北京友谊医院儿科主任医师、教授李贵说

李贵告诉南方周末记者,在没有替代药物的情况下,他会跟家长说清楚,并告诉家长绝对不能给孩子长期服用。他还会告知医院里也会开中药的西医同事慎用。在他看来,大多数中成药中含有的重金属成分并非必须的,有的起不了什么作用,比如小儿用药一捻金的配方中含有朱砂100g,七珍丸含朱砂、雄黄各80g,这些都是不必要的,完全有别的药可以替代。“朱砂、雄黄这些东西能给人吃吗?但是有人就跟我辩,说As2O3(三氧化二砷,俗称砒霜)还能治疗白血病呢!但是根本就不是一回事,As2O3在这里是化学成分,跟我们往中药里面加的雄黄可不同,这能跟着一块儿混吗?就像当初SARS时期的达菲一样,达菲是从八角中提取的,你能用八角去治疗SARS吗?”刘士敬说

周超凡说现在留下来的多数是古方药。除了古方之外,民国初期的方子可能有。他记得,1985年药品管理法颁布以来,就没有批过新的含有朱砂、雄黄的药。“一般来说,这些药从安全性、有效性来看,都是风险大于效益的,不应该服用。含有这两种成分的药长期食用都是有危害的,肝脏、肾脏都会受到破坏。偶然用一下还可以,但长期服用肯定不可以。小孩子就更不应该吃了。小孩子用的七珍丹、小儿至宝丹都是有引起中毒的,都报道过。像牛黄解毒片这种,大家最好是不要吃,因为中毒的很多。《药物警戒》杂志2005年左右也报道过,有一个三十六七岁的女的,一年多两年的时间吃了好多牛黄解毒片,就汞中毒了。”周超凡说

李贵指出上述儿童中成药是处方药,但在一些不规范的药店仍然可以买到。他忧心一些不了解朱砂和雄黄危害的家长买给孩子吃,等出了问题来医院问

南方周末记者在调查中发现,广州的同仁堂药店在售10种含朱砂和雄黄的儿童中成药:一捻金、七珍丸、牛黄清心丸、小儿化毒散、小儿百寿丸、小儿至宝丸、牛黄抱龙丸、牛黄镇惊丸、香苏正胃丸、紫雪散,个别店无需处方即可购买。同仁堂生产的七珍丸已剔除朱砂和雄黄,其经典名药牛黄解毒片亦然

另一种声音

在反对含保留朱砂和雄黄中成药的专家之外,还有两个专家阵营。一是保守派,坚决捍卫传统,认为朱砂和雄黄确有作用;另一是改良派,保留这些药,但用别的成分代替朱砂和雄黄。“朱砂、雄黄是对身体有害,但是只能说尽量避免,必要时还是要用的,比如安宫牛黄丸是每个医院必备的抢救药。朱砂是着重镇静的,在解毒方面不是非用不可。如果就安宫牛黄丸来说,把雄黄去掉的话,药效会差一点。”广州儿童医院中医科主任医师李蔷华说。她同时介绍,医院已经二十多年不用那些儿童中成药,只在早些的时候用过紫雪。“几乎所有的西药都有严重的副作用,是否从此就不用了?显然是否定的。只是说我们应该更科学地使用,用其利避其害就是了。”中国医学科学院药用植物研究所天然药物化学中心分析室主任薛健说。他同时还是中国药典农药残留、重金属检测方法主要参与研究人员,参加了2010版药典修订的研究工作

薛健认为:“安眠药,其中的咪唑安定即使在正常用量下也会产生诸多不良反应和副作用,过量能够致死,这和朱砂差不多。但不管朱砂还是安定,我们用的是我们需要的作用,并且控制用量让副作用降到最小就可以了,而不是从此就不能用了。”

薛健指出,国外禁止中药进口是认识错误。中药产生的不良反应结果有许多是由于他们错把中成药当做食品补充剂使用,服用时间过长或超量服用而引起的,是他们用错了,而不是中药的错

他介绍,2010年版《药典》儿童常用的品种全部增加了重金属和有害元素限度标准,也就是对中药安全的标准有了大幅度提升。与国际上其它国家药典的相关标准比较,我国标准有的更加严格。但实际上是不可比的,因为中药是在中医理论指导下使用的治疗疾病的药,但是除了日本、韩国等地区以外,国际上许多国家都是把植物药作为食品补充剂来用,其使用方法和用量和中药有很大区别,因此,其中重金属对人体的暴露量和危害是不同的,所以含量标准就没有可比性

“中药是中国人千年智慧的结晶,而国外基本就没有中药一说,所以也不可能有中药的相关标准,我们如何比呢?还说让中药标准和国际接轨,国际上就没有这个轨,又如何接呢?我认为,我们中国人应该尽快完善中药的标准,让国际和我们接轨!”薛健说

(广州市妇女儿童医疗中心马军对此文亦有贡献)

附录:

21种儿童中成药朱砂、雄黄含量

七珍丸:雄黄80g、朱砂80g,一剂共848g

一捻金:朱砂30g,一剂共530g

万氏牛黄清心丸:朱砂60g,一剂共590g

小儿化毒散:雄黄 40g,一剂共504g

小儿百寿丸:朱砂10g,一剂共1055g

小儿至宝丸:雄黄50g、朱砂10g,一剂共1380g

小儿金丹片:朱砂80g,一剂共 705.1g

小儿惊风散:雄黄40g、朱砂60g,一剂共514g

小儿清热片:雄黄47g、朱砂23.5g,一剂共658.87g

牛黄千金散(小儿可用):朱砂160g,一剂共924g

牛黄抱龙丸:雄黄50g、朱砂30g,一剂共602g

牛黄镇惊丸:雄黄100g、朱砂100g,一剂共2140g

局方至宝散(小儿可用):朱砂100g、雄黄100g,一剂共820g

抱龙丸:朱砂47g,一剂共822g

胃肠安丸:朱砂(未列明含量)

香苏正胃丸:朱砂 3.3g,一剂共680.3g

保赤散:朱砂250g,一剂共1050g

紫金锭:雄黄20g、朱砂40g,一剂共640g

紫雪:朱砂9g,一剂共 1331.1g

痧药(小儿亦用):朱砂126g、雄黄126g,一剂共1003g

牛黄消炎片(小儿亦用):雄黄9.6g,一剂共49.9g

(据李寅增统计)

南方周末记者 苏岭 实习生 王媛媛 向婷婷

2011-04-06南方周末

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